Prof. G. A. Ilizarow
Profesor Gawrił Abramowicz Ilizarow (1921-1992) 1944r po ukończeniu studiów medycznych w Kazachstanie, rozpoczął pracę w małym 250 tysięcznym, syberyjskim miasteczku Kurganie, 3000 km na wschód od Moskwy. Lecząc bardzo licznych w okresie powojennym chorych po urazach wojennych szybko zdobył duże doświadczenie w leczeniu deformacji kostnych i zaburzeń zrostu kostnego. W 1954 roku opracował nową metodę wydłużania i korekcji kończyn opartą na opisanym przez siebie zjawisku osteogenezy dystrakcyjnej. Do jej realizacji zastosował zewnętrzny stabilizator pierścieniowy własnej konstrukcji (opatentowany w 1952) mocowany do kości za pomocą stalowych, elastycznych implantów (drutów Kirschnera). Metoda początkowo stosowana tylko w chirurgii urazowej była krytykowana i odrzucana przez lokalne środowisko medyczne. Dopiero w latach 60-tych stała się uznaną techniką leczenia i bardzo szybko znalazła szerokie zastosowanie w ortopedii i chirurgii rekonstrukcyjnej.
Aparaty dystrakcyjne
Stabilizatory zewnętrzne są to urządzenia medyczne służące do zespolenia kości (złamanej lub przeciętej). Stabilizacji dokonuje się najczęściej poprzez wprowadzenie do niej metalowych wszczepów (druty Kirschnera, groty Schanza), które mocowane są do sztywnej konstrukcji aparatu pozostającego na zewnątrz ciała. Stabilizatory, które mają możliwość rozciągania kości oraz zmiany położenia odłamów względem siebie określane są dystraktorami. Stabilizatory zewnętrzne mogą mieć konstrukcję jednopłaszczyznową (ramowe i klamrowe) lub przestrzenną (trójstronne i pierścieniowe). Aparaty jednopłaszczyznowe, klamrowe (monolateralne) mogą być stosunkowo małe i proste w swojej budowie, jednak mają ograniczone możliwości szczególnie w aspekcie korekcji zaburzeń osiowych. Ich wyższością z kolei jest większa wygoda dla chorego w czasie leczenia, co nabiera szczególnego znaczenia przy zastosowaniu w obrębie uda. Z tego powodu idealnym wskazaniem do ich stosowania są proste wydłużenia kończyn. Przy bardziej złożonych deformacjach znacznie większe możliwości zapewniają aparaty pierścieniowe (cyrkularne), a wśród nich aparat Ilizarowa. Ważną zaletą jego konstrukcji jest modularna budowa, która daje możliwość skonstruowania aparatu dostosowanego do każdej deformacji. Cecha ta pozwala również na przebudowę lub rozbudowę aparatu w dowolny sposób i w dowolnym momencie leczenia. Jest to bardzo ważne w czasie prowadzenia leczenia metodą dystrakcyjną z powodu szybko zmieniającej się sytuacji klinicznej. W kolejnych latach w wyniku prób połączenia wszechstronności aparatów pierścieniowych z prostotą monolateralnych powstały tzw. konstrukcje hybrydowe. Odrębnym kierunkiem są pierścieniowe aparaty heksagonalne (TSF – Taylor Spatial Frame, I-Fixation, Smart Correction, Ortho-SUV i wiele innych), które są bardzo podobne do aparatu Ilizarowa, ale oparte są na przestrzennym połączeniu dwóch pierścieni specyficznym układem sześciu dystraktorów. Z tego powodu do prowadzenia dystrakcji potrzebny jest program komputerowy, który na podstawie zadanej wielkości korekcji pozwala obliczyć wielkość dobowej dystrakcji na poszczególnych prętach. Największą zaletą tego typu aparatów jest możliwość jednoczasowej korekcji deformacji wielopłaszczyznowych w pojedynczym procesie. Ewolucji uległy również aparaty monolateralne, które nie tylko pozwalają już znacznie lepiej kontrolować proces korekcji deformacji, ale dodatkowo mają możliwość kontrolowania stabilności stawów kolanowego i biodrowego (np. MRS – Modular Rail System). Stabilizacja kolana jest szczególnie ważna w wadach wrodzonych, w których istnieje duże ryzyko podwichnięcia w trakcie wydłużania kości. Najnowszym kierunkiem rozwoju w zakresie narzędzi dystrakcyjnych są dystraktory śródszpikowe (np. Fitbone, Precice). Rezygnuje się w nich całkowicie ze stabilizacji zewnętrznej na rzecz stabilizacji gwoździem śródszpikowym. Zmianie uległ sam gwóźdź, który stał się bardzo precyzyjnym, sterowanym zewnętrznie urządzeniem rozciągającym kość. Ta technologia zrewolucjonizowała metodę Ilizarowa uwalniając ją od wszystkich niedogodności związanych z noszeniem zewnętrznego aparatu dystrakcyjnego.
Zasady osteogenezy dystrakcyjnej
Niezależnie od rodzaju zastosowanego narzędzia dystrakcyjnego w procesie wydłużania kości wykorzystuje się te samą zasadę osteogenezy dystrakcyjnej opracowanej przez Ilizarowa. Wykorzystywane jest zjawisko regeneracji tkanek powszechnie występujące w organizmie w czasie tworzenia się blizny kostnej po złamaniu kości. Dodatkowo, tkanki w czasie wydłużania, poddane powolnemu rozciąganiu stają się bardzo aktywne metabolicznie. Nową tkankę kostną powstałą w miejscu przecięcia kości Ilizarow nazwał regeneratem, a proces jego powstawania – osteogenezą dystrakcyjną. Aby proces ten mógł przebiegać prawidłowo konieczne jest spełnienie kilku warunków do których należą: odpowiednia technika i miejsce przecięcia kości (osteotomii), stabilność i elastyczność zespolenia odłamów stabilizatorem zewnętrznym, okres opóźnienia dystrakcji, oraz odpowiednia jej prędkość i rytm.
Etapy leczenia
Zabieg operacyjny polegający na założeniu aparatu dystrakcyjnego i przecięciu kości jest tylko pierwszym etapem leczenia. Bezpośrednio po operacji należy rozpocząć intensywną rehabilitację zmierzającą do utrzymania jak największej sprawności chorego w czasie całego leczenia, a szczególnie maksymalnego zakresu ruchów w stawach oraz pełnego obciążania operowanej kończyny. Po około 5 – 7 dniowym okresie odroczenia rozpoczyna się kolejny etap leczenia: powolna dystrakcja (rozciąganie) kości poprzez rozkręcanie aparatu.
Okres dystrakcyjny
Dystrakcję najczęściej prowadzi się cztery razy dziennie po 1/4 mm, co daje dzienny przyrost długości wydłużanego segmentu 1mm na dobę. Jest to najtrudniejszy etap leczenia związany z największą liczbą problemów wynikających głównie ze wzrastającego napięcia tkanek. Długość tego okresu zależy od wielkości wydłużenia oraz jego tempa, które szczególnie pod koniec może być znacznie mniejsze niż początkowo. Po zakończeniu dystrakcji rozpoczyna się proces przebudowy (konsolidacji) nowo powstałej tkanki kostnej (regeneratu).
Okres konsolidacji
Okres ten polega na noszeniu aparatu z zachowaniem funkcji kończyny. Trwa najczęściej ok. 1,5 x dłużej niż okres dystrakcyjny. Długość tego etapu zależy przede wszystkim od potencjału gojenia organizmu. U dzieci jest on znacznie większy niż u dorosłych, dlatego konsolidacja regeneratu trwa krócej.
Ostatni etap rozpoczyna się po usunięciu dystraktora i polega na usprawnianiu i ostatecznej przebudowie kostnej regeneratu.
Rehabilitacja
Metoda Ilizarowa jest jedną z najbardziej wymagających w ortopedii metod leczenia pod względem leczenia usprawniającego. Jej specyfika polega z jednej strony na długotrwałości leczenia, a z drugiej na konieczności zachowania przez cały okres leczenia funkcji kończyny. Zachowanie odpowiedniego zakresu ruchów w stawach sąsiadujących z wydłużanym segmentem oraz pełne obciążanie kończyny we wszystkich etapach leczenia są najważniejszymi celami leczenia usprawniającego w związku z ich stymulującym działaniem na osteogenezę dystrakcyjną. Wielość problemów i powikłań związanych z prowadzonym nieodpowiednio lub mało intensywnie programem rehabilitacyjnym podkreśla jego znaczenie.
Jak żyć z aparatem
Pobyt w szpitalu po operacji z reguły ogranicza się do 2-5 dni. Dalsze etapy leczenia odbywają się w domu w oparciu o częste kontrole ambulatoryjne w Poradni. Kontrole te w okresie dystrakcyjnym odbywają się co tydzień, w okresie późniejszym – raz na 3-6 tygodni. Cały okres leczenia związany ze stosowaniem aparatu może trwać wiele miesięcy.
Lokomocja
Podstawową zaletą, a jednocześnie warunkiem decydującym o powodzeniu leczenia metodą Ilizarowa jest zachowanie podpórczej funkcji leczonej kończyny przez cały okres leczenia. Aparat zapewnia stabilność zespolenia i w związku z tym, o ile zezwoli na to lekarz, możliwe jest bezbolesne obciążanie operowanej kończyny od pierwszej doby po operacji. Chodzenie należy asekurować kulami łokciowymi. W niektórych sytuacjach, przy pokonywaniu dłuższych dystansów może być przydatny wózek inwalidzki.
Ćwiczenia
Aparat umożliwia wykonywanie w miarę swobodnych (ograniczonych elementami konstrukcyjnymi aparatu) ruchów w przyległych do leczonego segmentu stawach. Do obowiązków chorego należy codzienne wykonywanie ćwiczeń zapewniających maksymalny zakres ruchów. Czasami może być konieczne stosowanie urządzeń wspomagających ćwiczenia (szyny Dynasplint, łuski itp.) oraz pomoc rehabilitanta.
Dystrakcja aparatu
W okresie dystrakcyjnym chory codziennie (najczęściej 4 x dziennie) prowadzi dystrakcję aparatu (na prętach dystrakcyjnych), a w okresie konsolidacji raz w tygodniu kontroluje stan dokręcenia wszystkich nakrętek. Konieczne jest bardzo dokładne przestrzeganie godzin, rytmu, wielkości i kierunku prowadzenia dystrakcji. W aparatach monolateralnych i hexapodach proces dystrakcji jest z reguły uproszczony do jednorazowego w ciągu doby przekręcania dystraktorów.
Pielęgnacja skóry wokół implantów
Obecność wielu implantów przenikających przez skórę wymaga utrzymania szczególnej czystości wokół nich oraz okresowej wymiany opatrunków.
Toaleta
Dozwolone jest stosowanie prysznica z aparatem. Kąpiel z zanurzeniem całego aparatu w wodzie jest dozwolona tylko gdy woda jest czysta i chlorowana. Można również stosować podpórki i worki foliowe zapobiegające zanurzeniu kończyny w wodzie. Po zakończeniu kąpieli należy dokładnie wysuszyć skórę i aparat (suszarka), sprawdzić dokręcenie wszystkich nakrętek aparatu oraz założyć czyste opatrunki. Wskazane jest stosowanie mat antypoślizgowych w łazience oraz w wannie i prysznicu.
Większość chorych może normalnie korzystać z toalety. Ułatwieniem mogą być poręcze lub podwyższona toaleta.
Ubranie
W większości sytuacji możliwe jest stosowanie dowolnych ubrań, ewentualnie z niewielkimi przeróbkami. Czasami konstrukcja aparatu, szczególnie udowego wymaga stosowania specjalnie uszytej odzieży (np. szerokie spódnice lub spodnie o zwiększonych rozmiarach nogawek i z dodatkowymi zapięciami). Wychodząc poza dom należy pamiętać o możliwości szybkiego nagrzania lub wychłodzenia aparatu od otaczającego powietrza. Pomocne może być osłonięcie aparatu ubraniem lub specjalnym pokrowcem.
Podróże
Możliwe jest podróżowanie samochodem osobowym na miejscu dla pasażera z przodu (przy przesunięciu fotela do tyłu dla uzyskania większej przestrzeni) lub na tylnym siedzeniu z możliwością ułożenia kończyny w aparacie na fotelu. Poduszki i podpórki mogą być pomocne w zapewnieniu wygodnej pozycji na dłuższe podróże. Podróżowanie publicznymi środkami transportu (pociągi, autobusy) jest również możliwe.
Tytoń
Palenie tytoniu jest bezwzględnie zabronione w czasie całego okresu leczenia.